jueves, 19 de diciembre de 2013

Yo no quiero ser Oskar Schindler


Algunas veces da vértigo ejercer una especialidad médica muy relacionada con lo que es y será uno de los ejes limitantes de la supervivencia y la calidad de vida en el siglo XXI. A estas alturas, ustedes saben que soy endocrinólogo de cierta experiencia y perfil de desarrollo preferente a la enfermedad metabólica - diabetes y sus diferentes aliños -. Les voy a decir que ejerzo el menester en el hospital más grande y sofisticado de la mitad sur de la Península Ibérica, a pocos cientos de metros de Las Vegas, apodo de común aceptación para la Barriada Martínez Montañés, que la gente generaliza como las famosas Tres Mil Viviendas - lo más parecido en España a la favela Rocinha -. Porque ello me sitúa en el corazón del problema y en el epicentro de la zona cero. Y me explico.

Si les digo que la renta hace una correlación inversa - no perfecta, por cierto - con la morbimortalidad de toda causa, no les descubro nada. Ello funciona a escala global, pero se hace especialmente sangrante en nuestro país, donde varias décadas de democracia y descentralización no han podido hacer nada contra una deriva de desigualdad nacional. Y se ha agudizado, si más cabía, con la depresión económica de la segunda década del siglo XXI, a la que se ve salida macroeconómica, pero muy difícil salida a escala microeconómica, personal y familiar.

Es obvio y de perogrullo, machacón y aburrido repetir el vector noreste - suroeste de renta menguante, con creciente desempleo, peores resultados educativos, mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, mayor prevalencia de diabetes e hipertensión y mayor morbimortalidad cardiovascular. Los mapas lo dicen todo y doctores tiene la Iglesia. A ellos me remito.

Todo ese volumen de datos me permite afirmar lo del epicentro de la zona cero de devastación endocrino-metabólica y cardiovascular - debajo del cual hay un vector no corregible de pobreza y subdesarrollo -. Sin embargo, la responsabilidad de uno lo sitúa de especialista ya sénior en diabetes y obesidad,  enfermedades que son consecuencia de la genética - que no ha cambiado sustancialmente -, de un ambiente que ha cambiado lo suyo - a peor -, y de la deprivación social y económica con la que se relaciona a estas enfermedades en la mayor parte de los estudios epidemiológicos. Y con otras muchas cosas, pero no se quiere alargar uno más de la cuenta.

A lo que voy: que para la obesidad y, sobre todo, para la obesidad complicada con la diabetes viene sacando la Industria Farmacéutica unos productos estupendos. Con los antiguos se ganaba algo de peso y había bajonazos de azúcar. Con los modernos se pierde algo de peso y no hay bajonazos de azúcar. Sólo que sustituir uno antiguo por uno nuevo (paciente promedio al día) es cambiar 10 céntimos diarios por 2-5 euros diarios de tratamiento. Y son millones de pacientes. Todos los días. Y en progresión. Hagan el cálculo.

Siguiente problema: la cirugía bariátrica, perdón, la cirugía para la obesidad. "Achicarse el estómago", como le llaman mis pacientes. Pues funciona. Y cómo. Ya no es cirugía experimental. Y la mortalidad operatoria en centros experimentados empieza a ser razonable (1/200 a 1/300) para los beneficios contrastados que proporciona. ¿Los beneficios? Se los resumo con algo sorprendente hace una década: en pacientes con una obesidad significativa sometidos a cirugía bariátrica, si además padecen una diabetes tipo 2, existe una elevada probabilidad de que ésta desaparezca de la vida del paciente tras la cirugía. Como lo oyen. Y si no desaparece, se controla mucho mejor, se bajan las dosis de insulina o ésta puede retirarse. Decía uno de mis compañeros que se dedica al postoperatorio de estos pacientes: "Federico... ¡El azúcar se funde!" Imaginen la legión por operar simplemente aplicando los contrastados criterios de costo-efectividad del NICE (National Institute for Clinical Excellence de los británicos).

Tercero: la evolución del problema. Por todas partes, pero especialmente aquí, en el epicentro de la zona cero, pintan bastos. Cada vez más gordos. La diabetes tipo 2 presenta un debut a edades cada vez más precoces. Cada vez más enfermos candidatos a los modos de tratamiento que he descrito más arriba. En una sociedad envejecida y deprimida económicamente, asolada por un desempleo crónico y con un frágil sistema de pensiones cuyo futuro parece amenazado por la debilidad de una base joven escasa y con sueldos bajísimos.

En relación al problema, ayer tuve la ocasión de leer algunas páginas del libro de Valentín Fuster: "La Ciencia de la Salud". Entresaco algunas líneas: página 307, bajo el epígrafe "la medicina transformará a la sociedad", casi llegando al final de la página:
"Pero a menos que encontremos alguna fórmula para que los ciudadanos puedan seguir contribuyendo a la comunidad - habla de los jubilados - mientras se encuentren en condiciones, y espero que la encontremos, nos vamos a ver en una situación dramática: tendremos tratamientos para salvar a personas enfermas, pero no tendremos dinero suficiente para pagarlos."

Ésa es la contingencia con la que me manejo y ése fue el mensaje que transmití a mis conciudadanos en la charla de Jabugo, hace unos días. En conexión con la idea expresada en un artículo muy reciente de El País: mejor irse a sudar al parque que tomarse un lexatín.

Porque, de lo contrario, puede que se haga realidad la siniestra profecía de Fuster - del todo razonable, por otra parte -. Y, dado el comportamiento observado en tantos Sistemas de Salud, en España y en algunos países del entorno, es más que posible que los responsables políticos eludan eso, su responsabilidad, y trasladen la presión hacia abajo diciendo "el presupuesto es finito; tú te las apañas". Es posible que se les ocurra la feliz idea de que los profesionales nos pongamos a jugar al pito-pito gorgorito y hagamos una dolorosa lista de Schindler seleccionando a quién le pongo el tratamiento y a quién no. A quién lo hago hoy, a quién mañana y quién puede esperar para el año que viene. Un cupo. Que más dinero no hay, guapo.

Y ése no es mi trabajo, oigan. Me niego a ser Oskar Schindler ni a confeccionar lista alguna. Asuman su responsabilidad y hagan los números. Vean lo que se puede pagar y lo que no. Y hablen a la gente con franqueza: "existe un tratamiento maravilloso para su problema, pero el Sistema Nacional de Salud no se lo puede pagar." Al fin y al cabo, tampoco se cubre la inmensa mayor parte de la ortodoncia, ¿Verdad?

Acuden a mi memoria viejas imágenes de mi juventud. Aquel John Lennon de mi adolescencia con lo del "Power to the People". Ahora la ángelosfera (versión angelical de la tuitosfera sanitaria) se desvive hablando de conceptos que, en el fondo, dan miedo: empoderamiento, participación. Empoderamiento significa compartir toda la información. O sea, transparencia. La base para la libertad y la democracia reales. Lo que podemos pagar y lo que no. Para lo que sirven las cosas y para lo que no. Y hasta qué punto. Y habilitar mecanismos reales para que el ciudadano - que es el pagano y el sufridor de todo - sepa y quiera por qué apostar y por qué no. Con las cartas en la mano.

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