viernes, 22 de noviembre de 2013

Degludec vino para enseñarnos la diferencia entre riesgo relativo y absoluto

Uno a veces llega a pensar que las simpatías/afinidades le condicionan demasiado (algo de esto comentábamos el otro día en twitter). Puede que este sea mi no-caso con degludec, la nueva insulina comercializada por Novo Nordisk. Aún no he podido tener ninguna experiencia de uso con ella pero sus artículos están haciendo que despierte en mí cierta antipatía. Por ahora la mayor utilidad que le encuentro a la ciencia hecha con ella es la de poder explicar a los residentes cual es la diferencia entre la reducción del riesgo relativo (la que siempre se anuncia a bombo y platillo) y la del riesgo absoluto (aquella de la que sólo te enteras cuando tienes acceso a todos los datos y, rebuscando, ves las magnitudes en ese tan maltratado eje de ordenadas o Y para los amigos en los gráficos de eventos o alguna tabla de resultados). Pues resulta que en el número de noviembre de Diabetic Medicine (sí, lo reconozco, los artículos sobre fármacos publicados en esta revista tampoco gozan de mi mayor simpatía) se publican dos trabajos sobre degludec.

Las conclusiones de uno "In Type 2 diabetes, insulin degludec in combination with oral anti-diabetic drugs, safely and effectively improves long-term glycaemic control, with a significantly lower risk of nocturnal hypoglycaemia as compared with glargine" y de otro "Long-term basal therapy using insulin degludec in Type 1 diabetes required lower doses and was associated with a 25% lower risk for nocturnal hypoglycaemia than insulin glargine" forman parte de esa ciencia aséptica que no miente.

Los datos, sin embargo, nos enseñan la otra cara de la moneda. La mencionada insulina degludec frente a glargina en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 durante 105 semanas de seguimiento (o lo que viene a ser lo mismo algo más de... ¡¡dos años!!) reduce el riesgo relativo de hipoglucemia confirmada un 16% con una p=0.12. Debo acordarme aquí de mi amigo Federico y decir que las revistas y sus revisores ya no son lo que eran. ¿Cómo es posible que a los autores de este estudio se les permita escribir en un gráfica "16% lower rate with insulin degludec" al lado de p=0.12 cuando el propio texto explicita que estas diferencias, obviamente, no son estadísticamente significativas? No tenemos diferencias en las hipoglucemias totales, ¿qué ocurre con las nocturnas? Antes de seguir, decir que la FDA le ha pedido explicaciones a Novo Nordisk sobre por qué sus noches sólo duran hasta las 05:59hrs. Desconozco la respuesta pero al parecer cuando la FDA repite el análisis estadísticos con los datos aportados por la empresa "ampliando la noche" hasta las 8:00hrs las diferencias en los estudios iniciales de esta insulina dejan de ser significativas. Independientemente de estas cosas en la que sólo reparamos algunos raritos, yo iba a centrarme en esa reducción de hipoglucemias confirmadas nocturnas de un 43% (ahora sí con una p=0.002). Sí, al parecer lo pacientes en tratamiento con glargina presentan, de promedio, 1 hipoglucemia nocturna confirmada en 2 años. ¡Menuda barbaridad dirán algunos! Pues degludec hace que estas sean sólo 0.5. O lo que es lo mismo tendríamos que tratar a un paciente durante 4 años con degludec para que presentase 1 hipoglucemia nocturna confirmada menos que con glargina. Y ahora viene la pregunta: ¿es ésto clínicamente relevante? Si lo es, ¿cuánto pagaremos por ello?

En relación con el segundo artículo mencionado, sólo algunas apreciaciones añadidas. En este caso, en personas con diabetes mellitus tipo 1, la reducción del riesgo relativo en cuanto a la presentación de hipoglucemias nocturnas (de las noches que se acaban a las 6 am) confirmadas es del 25%. Pero la reducción del riesgo absoluto nos dice que un paciente que reciba degludec en lugar de glargina (dando por buena cualquier otra consideración) presentará 2 hipoglucemias de estas características menos al año. ¿Es suficiente? Independientemente de la respuesta, que supongo variará según cada uno, alguien todavía no me ha explicado por qué si dos insulinas provocan las mismas hipoglucemias durante todo el día, y una provoca menos por la noche, por qué no publicitamos que la otra debe ser (por puras matemáticas) "mejor" durante el día. Si, ya sé las hipoglucemias nocturnas pueden tener unas implicaciones diferentes a las diurnas en el paciente. Sí, pero las mayoría de las personas que puedo atender en la consulta creo que definirían "su" noche como un periodo más amplio que las 00:01-05:59hrs de Novo Nordisk...¿podré decirles igualmente que si se tratan con esta insulina podrían tener menos hipoglucemias nocturnas?

@AJesúsBlanco

PD: Para otro día hablamos de la definición de hipoglucemia confirmada que usa Novo Nordisk, la FDA la denomina textualmente Novo "confirmed" events.

1 comentario:

  1. Una estupidez... Que si a alguien se le ha ocurrido comparar degludec con NPH, o si esa comparación no es científicamente relevante. Se podría llevar una sorpresa.

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